臺北榮總健康管理中心

鉛作業問卷

個人作業經歷
1.身分證字號(護照號碼)
2.受僱日期(民國)
3.目前從事
4.起始日期(民國)
5.從事鉛作業平均每日工時為小時
既往病史您是否曾患有下列慢性疾病
1.心臟血管

缺血性心臟病

心絞痛

心肌梗塞

心律不整

貧血

高血壓

無

2.神經系統

手部運動神經病變

腳踝以下運動神經病變

自主神經失調

認知功能異常

聽力障礙

視力障礙

無

3.消化系統

逆流性食道炎

腳踝以下運動神經病變

間歇性腹痛

無

4.生殖系統_男

不孕

性功能障礙

無

5.生殖系統_女

不孕

流產

早產

胎兒神經系統或發育問題

無

6.其他

糖尿病

腎臟疾病

其他

無

生活習慣
1.請問您過去一個月內是否有吸菸?

從未吸菸

偶爾吸(不是天天)

(幾乎)每天吸，平均每天吸支，已吸年

已經戒菸，戒了年個月
2.請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔？

從未嚼食檳榔

偶爾嚼(不是天天)

(幾乎)每天嚼，平均每天嚼顆,已嚼年

已戒食，戒了年個月
3.請問您過去一個月內是否有喝酒？

從未喝酒

偶爾喝(不是天天)

（幾乎）每天喝，平均每週喝次,最常喝酒，每次瓶

已經戒酒，戒了年個月
自覺症狀
1.心臟血管

運動時胸悶、胸痛

頭暈(尤其是久站或坐、蹲姿勢改為站立時)

輕度活動仍容易喘

心悸

2.神經系統

手腕以下肌肉無力，扣鈕釦感覺吃力

腳踝以下肌肉無力，穿拖鞋容易掉落

四肢末梢疼痛或麻症狀

言語、記憶、注意力和執行力功能下降

視力問題，在昏暗處看不清楚、視力模糊

聽力異常

3.泌尿系統

尿量減少

水腫

4.消化系統

腹痛

便祕

腹瀉

噁心

嘔吐

食慾不振

5.生殖系統
6.其他

已確認以上檢查確認事項資料無誤

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