臺北榮總健康管理中心

長期夜間作業問卷

個人作業經歷
身分證字號(護照號碼)：
受僱日期：民國
目前從事：
起始日期：民國
是否為特別危害作業?

是作業否

夜間工作日(時)數:

工作班別:

固定班別，上班時段為：時至時

輪班，輪班方式為: 兩班制三班制四班制其他

既往病史您是否曾患有下列慢性疾病：
（請在適當項目前打勾，可複選）
心臟血管

高血壓

心臟病

心律不整

心絞痛

心肌梗塞

其他

無

新陳代謝：

糖尿病

甲狀腺疾病

高血脂症

其他

無

神經精神：

偏頭痛

癲癇

情感或心理疾病

腦中風

精神疾病

周圍神經病變

其他

無

肝膽腸胃：

消化性潰瘍、胃炎

逆流性食道炎

B型肝炎

C型肝炎

脂肪肝

慢性肝炎

肝功能異常

間歇性腹痛或腹脹

其他

無

呼吸系統：

氣喘

慢性氣管炎

肺氣腫

肺水腫

自發性氣胸

其他

無

睡眠：

睡眠呼吸中止症

失眠

其他

無

生殖系統：

不孕

流產

早產

月經週期不規則

其他

無

長期服用藥物：

降血壓藥

降血糖

降血脂

鎮靜或安眠藥

其他

無

其他：

癌症

其他

生活習慣
工作日期間平均睡眠時間：

休息日期間平均睡眠時間：

用餐時間：

大部份固定

不固定

運動習慣：

有

無

自覺症狀

咳嗽

呼吸困難

胸痛

胸悶

心悸

頭暈

耳鳴

倦怠

噁心

體重增加三公斤以上

體重減少三公斤以上

感覺憂鬱、心情低落

感覺緊張不安

覺得容易苦惱或動怒

睡眠困難

腹脹或腹痛

便秘

腹瀉

血便或黑便

關節疼痛

手腳麻痛或無力

排尿不適

多尿、頻尿

其他症狀

以上皆無

疲勞狀況：
你常覺得疲勞嗎? 總是常常有時候不常從未或幾乎從未
你常覺得身體上體力透支嗎? 總是常常有時候不常從未或幾乎從未
你常覺得情緒上心力交瘁嗎? 總是常常有時候不常從未或幾乎從未
你常會覺得「我快要撐不下去了」嗎? 總是常常有時候不常從未或幾乎從未
你常覺得精疲力竭嗎? 總是常常有時候不常從未或幾乎從未
你常常覺得虛弱，好像快要生病了嗎? 總是常常有時候不常從未或幾乎從未
你的工作會令人情緒上心力交瘁嗎？很嚴重嚴重有一些輕微非常輕微
你的工作會讓你覺得快要累垮了嗎? 很嚴重嚴重有一些輕微非常輕微
你的工作會讓你覺得挫折嗎? 很嚴重嚴重有一些輕微非常輕微
工作一整天之後，你覺得精疲力竭嗎? 總是常常有時候不常從未或幾乎從未
上班之前只要想到又要工作一整天，你就覺得沒力嗎? 總是常常有時候不常從未或幾乎從未
上班時你會覺得每一刻都很難熬嗎? 總是常常有時候不常從未或幾乎從未
不工作的時候，你有足夠的精力陪朋友或家人嗎? 總是常常有時候不常從未或幾乎從未

已確認以上檢查確認事項資料無誤

送出問卷

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